メールフォーム

特別養護老人ホーム「新生園」に入所ご希望の際は、下記申し込みフォームよりお申し込みいただけます。
　●必要項目に入力のうえ、同意をしていただける場合のみ送信してください。
　●県外にお住まいの方は、事前にお電話にてご相談ください。
　●その他ご不明な点につきましては、お気軽にお問い合わせ下さい。
　
　○特別養護老人ホーム　新生園　Tel:０８２-４２９-０３５０　新生園相談員まで
　※原則、入所申込のみで受付をいたしますが、当園では申込後の見学を勧めております。
　　今後の相談も含め、是非足をお運びください。

特別養護老人ホーム　新生園　入所申込書　（兼同意書）

特別養護老人ホーム新生園に入居したいので次の通り申し込みます。　　　　　
（入所申し込みにあたり、すべての項目が必要になります。以下、正確にご入力ください。）

Ⅰ.　申込者の情報をお書きください　　　　　　　　　　　　　　　　※今後、ご連絡は以下の連絡先にさせて頂きます。
申込者	氏名　　（漢字）：
	氏名（フリガナ）：
	郵便番号：
	住所１：
	住所２：
	連絡先：
	携帯電話：
	ご利用者との続柄：

Ⅱ.　入所希望者本人の情報をお書きください
氏名　　（漢字）：
氏名（フリガナ）：
性別：		男性　女性
生年月日：		年月日　生まれ
年齢：		満歳
郵便番号：
住所１：
住所２：
電話番号：

Ⅲ .　要介護認定状況を教えてください　　　　　　　　　　　　　　　　　　※介護保険被保険者証に記載されています。
保険情報	保険者番号：	（６けた）
	被保険者番号：	（１０けた）
	介護度：	新規申請中　　　　変更申請中　　　　非該当要支援1　要支援2 要介護1　要介護2　要介護3　要介護4　要介護5
	有効期限：	平成年月日

Ⅳ .　現在相談をされている状況をお書きください
現在相談されている状況：		例：民生委員の○○さんと介護保険の事で。　　（介護事業所/氏名などを記入）

Ⅴ .　入所を希望された理由をお書きください
入所を希望された理由：		例：介護者が常に働いており、充分な介護が出来ないため。

Ⅵ .　現在の生活状況をお書きください
状況：		特養等の施設や病院に入っている場合、　■施設名又は、病院名：　■所在地（市町村のみ）：　■入所又は入院時期　：平成年月から入所（入院）している
サービス：		在宅サービスを利用している　（限度額に対して何割使っていますか？　　割）
申込状況：		当該施設のみ申込み他の施設に申し込んでいる　（）病院や施設に入院（入所）中で、退院（退所）を迫られている　（年月頃までに）　（退所・退院予定先）
今までの生活歴：

Ⅶ .　入所希望者の身体状況をお書きください
食事	状態：	自立　　見守り　　一部介助　　全介助（経管栄養等を含む）
	嚥下：	むせない　　時々むせる　　毎回むせる
排泄	状態：	自立　　誘導・一部介助　　全介助
	種類：	オムツ（常時　夜のみ）　　　　リハビリパンツ　尿パット　　　トイレ　　　　ポータブルトイレ　　　尿器膀胱留置カテーテル　　　　人工肛門
入浴	状態：	自立　　　見守り　　　一部介助　　全介助
	更衣：	自立　　　見守り　　　一部介助　　全介助
移動	状態：	自立　　　見守り　　　一部介助　　不可
	立位：	安定　　　不安定　　不可
	器具：	杖　　　歩行器　　装具　　車椅子（操作可　操作不可）
その他	意思疎通：	充分に可　　ある程度可　　相づち程度なら可　　不可
	視力：	見える　　見えにくい（眼鏡使用）　　見えない（右　左）
	聴力：	聞こえる　聞こえにくい（補聴器使用）　聞こえない（右　左）

Ⅷ .　入所希望者の医療状況をお書きください
１．医療の状況
掛かりつけ病院：		病院名主治医
治療中の病気：		年月から
今まで罹った大きな病気：		年月ごろ
医療処置：		経管栄養　　胃ろう　　膀胱留置カテーテル　　酸素療法インシュリン注射　　人工肛門　　人工透析　　点滴投薬状況（）
２．認知症・精神の状態
認知症・精神の状態：		物盗られ妄想や作話等で困っている帰宅願望や、徘徊などで困っている幻覚や幻聴で困っている色々物を集めて困っている感情が不安定で困っている火や水の管理が出来ず困っている夜間不眠や昼夜逆転で困っている物を壊したり破いたりし困っている介護への抵抗や暴言や抵抗があり困っている不潔行為や異食行為があり困っている大声等を上げたり、同じ事を何度も話し困っているひどい（病的な）物忘れで困っているその他の状態（）

Ⅸ .　その他伝えておきたいことがあれば、ご記載ください
その他：
◎　同意書
申請をするに至って、以下の内容に同意します。１．申込者と入所希望者の異なる場合、申込者を親族・関係者の代表として入所希望者の代理人とすること２．新生園が、関連事業所（居宅介護支援事業所・利用施設等）に情報の提供を求めること３．新生園が、介護保険施策の参考とするため、この申込書の内容を行政機関（保険者である市町村及び広島県等に報告すること４．申込者が、介護保険被保険者証の更新ごとに情報提供を行うこと５．申込者が、その他申し込み内容に変更のあった場合必ず連絡をすること ※同意する場合のみ、入力内容の確認ボタンを押してください。

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