アミロイドPET検査を依頼される医療機関の方へ
2025年03月26日
アミロイドPET検査が保険適用され、当院でも18F-フルテメタモル(ビザミル®)を用いたアミロイドPET検査が可能となりました。この検査の保険適用条件は、「機能又は効能としてアルツハイマー病による軽度認知障害又は軽度の認知症の進行抑制を有する医薬品に係る厚生労働省の定める最適使用推進ガイドライン”に沿って、アルツハイマー病による軽度認知障害又は軽度の認知症が疑われる患者等に対し、機能又は効能としてアルツハイマー病による軽度認知障害又は軽度の認知症の進行抑制を有する医薬品の投与の要否を判断する目的でアミロイドβ病理を示唆する所見を確認する場合」となっています。検査予約をご検討の際は、最下部の注意事項を確認いただきますようお願いいたします。また、被検者様への同意書の取得は貴院でお願いします。必要書類は以下のリンク先より印刷してご使用ください。
予約方法は、お電話で日時を決定後、依頼書(診療情報提供書)および記入済みの同意書をFAXしてください。また、問診票も事前に記入していただき、依頼書・同意書とともに検査当日ご持参ください。スムーズな検査運用のために、ご協力よろしくお願いいたします。
アミロイドPET検査の説明・同意書および問診表
依頼書(診療情報提供書)


説明・同意書

問診表

アミロイドPET検査のご案内(患者様用)

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アミロイドPET検査の保険適用について
