令和6年１２月１日 現在
１．当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
２．入院基本料について
当院では、精神病棟入院基本料（15：1）、特殊疾患病棟入院料２、精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料１、認知症治療病棟入院料１、一般病棟入院基本料（地域一般入院料３）を届け出ております。
看護師及び看護補助者の配置については、各病棟、時間帯、休日などで看護職員の配置が異なります。実際の看護配置につきましては、各病棟に詳細を掲示しておりますのでご参照ください。
３．入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、栄養管理体制、
褥瘡対策、意思決定支援、身体拘束最小化について
当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者様に関する診療計画を策定し、7日以内に文書によりお渡ししております。また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、栄養管理体制、褥瘡対策、意思決定支援、身体拘束最小化の基準を満たしております。
４．明細書発行体制について
医療の透明化や患者様への情報提供を推進していく観点から、領収書の発行の際に、個別の
診療報酬の算定項目のわかる明細書を無料で発行しております。
５．当院は関東信越厚生局 東京事務所へ下記の届出を行っております。
１）入院時食事療養（Ⅰ）の届出に関する事項
当院は、入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士又は栄養士によって
管理された食事を適時（夕食については午後６時以降）、適温で提供しています。
２）基本診療料の施設基準等に係る届出
下記の「施設基準届出一覧」をご参照ください。
３）入院期間が１８０日を超える入院に係る特別料金
当院のA3病棟（内科病棟）に入院している患者様で、入院期間（今回の入院以前３か月以内に同一の傷病で当院又は他の医療機関入院していた期間を含みます。）が１８０日を超えた部分の入院基本料の１００分の１５に相当する金額を自己負担して頂きます。
尚、傷病・症状等により、この設定に該当しない場合があります。
４）特掲診療料の施設基準等に係る届出
下記の「施設基準届出一覧」をご参照ください。
施設基準等届出一覧表
令和6年11月1日
| 届け出している施設基準 | 補足(加算等) | |
|---|---|---|
基 本 診 療 科 | 情報通信機器を用いた診療に係る基準 | |
| 医療ＤＸ推進体制整備加算 | ||
| 一般病棟入院基本料 | 地域一般入院料3 | |
| 精神病棟入院基本料 | 15対1入院基本料 重度認知症加算 | |
| 診療録管理体制加算３ | ||
| 看護配置加算 | ||
| 看護補助加算 | （一般）看護補助加算1 看護補助体制充実加算１ （精神）看護補助加算1 夜間看護体制加算 看護補助体制充実加算１ | |
| 重症者等療養環境特別加算 | ||
| 精神科応急入院施設管理加算 | ||
| 精神病棟入院時医学管理加算 | ||
| 精神科地域移行実施加算 | ||
| 精神科身体合併症管理加算 | ||
| 依存症入院医療管理加算 | ||
| 摂食障害入院医療管理加算 | ||
| 医療安全対策加算１ | 医療安全対策地域連携加算１ | |
| 感染対策向上加算３ | 連携強化加算 サーベイランス強化加算 | |
| 患者サポート体制充実加算 | ||
| 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 | ||
| 後発医薬品使用体制加算3 | ||
| データ提出加算 | データ提出加算１ データ提出加算３ イ | |
| 認知症ケア加算 | 認知症ケア加算２ | |
| 精神科急性期医師配置加算 | 精神科急性期医師配置加算１ 精神科急性期医師配置加算２のロ | |
| 特殊疾患病棟入院料２ | ||
| 精神科救急急性期医療入院料 | 看護職員夜間配置加算 精神科救急医療体制加算３ | |
| 精神科急性期治療病棟入院料１ | ||
| 認知症治療病棟入院料１ | 認知症夜間対応加算 | |
| 初診料（歯科）の注１に掲げる基準 | ||
| 歯科外来診療医療安全対策加算１ | ||
| 歯科外来診療感染対策加算１ | ||
特 掲 診 療 科 | こころの連携指導料（Ⅱ） | |
| 薬剤管理指導料 | ||
| 精神科退院時共同指導料１及び２ | 精神科退院時共同指導料１ 精神科退院時共同指導料２ | |
| 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の注13（在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の注６の規定により準用する場合を含む。）、在宅がん医療総合診療料の注８及び歯科訪問診療料の注20に規定する在宅医療ＤＸ情報活用加算 | ||
| 在宅患者訪問看護・指導料の注17（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）及び精神科訪問看護・指導料の注17に規定する訪問看護医療ＤＸ情報活用加算 | ||
| 検体検査管理加算Ⅰ | ||
| CT撮影及びMRI撮影 | コンピューター断層撮影（CT撮影） | |
| 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ) | ||
| 運動器リハビリテーション料(Ⅰ) | ||
| 認知症患者リハビリテーション料 | ||
| 通院・在宅精神療法の注８に規定する療養生活継続支援加算 | ||
| 通院・在宅精神療法の注１１に規定する早期診療体制充実加算 | ||
| 通院・在宅精神療法の注１２に規定する情報通信機器を用いた精神療法の施設基準 | ||
| 精神作業療法 | ||
| 精神科デイ・ケア「大規模なもの」 | ||
| 抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る） | ||
| 精神科在宅患者支援管理料 | 精神科在宅患者支援管理料1のイ及びロ 精神科在宅患者支援管理料２ 精神科在宅患者支援管理料３ | |
| 医療保護入院等診療料 | ||
| 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） | ||
| 入院ベースアップ評価料２３ | ||
| ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー | ||
| クラウンブリッジ・維持管理料 | ||
| 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） | ||
| 他 | 入院時食事療養（Ⅰ） | |
| 酸素の購入価格の届出 | 酸素加算 |
※ この届出は、令和６年１１月１日現在のものです。ご不明な点がございましたら
総合受付迄お問い合わせください。
特別療養環境室 料金一覧表
| 居室の種類 | 対象病棟 | 特別療養環境室金額 | 室数 |
|---|---|---|---|
| 個室 | A２病棟 | 11,000円 | 4室 |
| A３病棟 | 11,000円 | 9室 | |
| B２病棟 | 5,500円 | 5室 | |
| B３病棟 | 5,500円 | 5室 | |
| C１病棟 | 1,100円 | 9室 | |
| C２病棟 | 11,000円 | 18室 | |
| C３病棟 | 11,000円 | 18室 | |
| C４病棟 | 5,500円 | 28室 | |
| C５病棟 | 5,500円 | 17室 | |
| C６病棟 | 5,500円 | 17室 | |
| C７病棟 | 5,500円 | 11室 | |
| Ｄ病棟 | 11,000円 | 10室 | |
| Ｅ病棟 | 11,000円 | 6室 | |
| 2人室 | A２病棟 | 5,500円 | 15室 |
| 4人室 | A3病棟 | 3,300円 | 7室 |
| D病棟 | 3,300円 | 1室 | |
| Ｅ病棟 | 3,300円 | 10室 |
※1 上記料金は、1日当りに利用された場合の金額表記となります。
※2 上記価格には、消費税を含んでおります。
※3 治療上の都合または感染対策等により入室された場合はご請求は致しません。
※4 上記料金は、関東信越厚生局への届出を行っております。
料金改定日令和4年10月1日
自費診療等料金一覧表
※下記表示料金には、消費税を含んでおります。
| 管理番号 | サービスの種類 | 料金 | 備考 | ||
| １ | ① | 診断書 | 通常・生命・加給・福祉手当認定・都扶養年金・入院証明・小児療養 他 | 5,500円 | 1通当り |
| ② | 障害年金診断書 | 11,000円 | 1通当り | ||
| ③ | 障害年金診断書 | 複数発行の2枚目以降 | 5,500円 | 1通当り | |
| ④ | 死亡診断書 | 11,000円 | 1通当り | ||
| ⑤ | 死亡診断書（複写） | 1,100円 | 1通当り | ||
| ⑥ | 障害福祉手帳診断書 | 11,000円 | 1通当り | ||
| ⑦ | 自立支援医療診断書 | 5,500円 | 1通当り | ||
| ２ | ① | 証明書 | 通院・入退院・支払・継続療養・減免手続・小児療養 他 | 2,200円 | 1通当り |
| ② | 証明書 | 入院証明書で期間以外に病名が必要な場合 | 5,500円 | 1通当り | |
| ③ | 医療費証明書 | 2,200円 | 1通当り | ||
| ④ | 障害認定判定書 | 5,500円 | 1通当り | ||
| ⑤ | 選任申立書 | 2,200円 | 1通当り | ||
| ⑥ | 紹介状 | 宛先が無いもの・保険医療機関外宛て | 5,500円 | 1通当り | |
| ３ | ① | X線フィルム | 半切 | 550円 | 1通当り |
| ③ | 画像データプリント | 550円 | 1通当り | ||
| ④ | 画像データCD－R | ※DVD-Rの場合も同額となります。 | 220円 | 1通当り | |
| ⑤ | コピー | 診療情報に関する書類のコピー（A4版） | 20円 | 1通当り | |
| ⑥ | 送付に関わる費用 | 実費 | |||
| ４ | ① | 事務管理料 | 55円 | 1日当り | |
| ② | 貴重品保管手続料 | 入院初回時のみ | 524円 | 1回当り | |
| ③ | 貴重品保管料 | 524円 | 1ヶ月当り | ||
| ５ | ① | 健康診断料 | 患者様が希望する検査項目（検査料） ＋ 診断書（1枚5,500円） | 実費 | |
| ６ | ① | 特別療養環境料 | 料金一覧表をご参照ください。 | 1日当り | |
| ７ | ① | 訪問診療交通費 | 病院起点8㎞圏内 | 300円 | 1回当り |
| ① | 訪問診療交通費 | 病院起点8㎞以上16㎞圏内 | 500円 | 1回当り | |
６．個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の発行について
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点
から、領収証の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書（外来・
入院医療費明細書）を無料で発行しております。
また、公費負担医療の受給者等で医療費の自己負担がない方についても、明細
書を無料で発行しております。
明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるもので
すので、その点、御理解頂き、ご本人以外が明細書を受け取る場合（ご家族が
会計を行う場合）も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にて
その旨をお申し出ください。
令和６年６月１日
医療法人社団積信会
長谷川病院
７．後発医薬品使用体制加算に関しまして
後発医薬品とは 後発医薬品（ジェネリック医薬品とも呼びます。）とは、先発医薬品（新薬）の特許が切れた後に販売される、先発医薬品と同じ有効成分、同じ効能・効果をもつ医薬品のことです。 先発医薬品より安価で、効き目の安全性は先発医薬品と同等です。 |
入院及び外来において後発医薬品（ジェネリック医薬品）を積極的に採用しております。
・医薬品の供給が不足した場合に、医薬品の処方等の変更等に関して適切な対応ができる体制を整えております。
・医薬品の供給状況によって投与する薬剤が変更となる可能性がありますが、その際は患者様にご説明いたします。
医療法人社団積信会
長谷川病院
歯科点数表の初診料の注1に規定する施設基準に関する掲示
当院は以下の「歯科点数表の初診料の注1に規定する施設基準（歯初診）」を満たしています。
- 口腔内で使用する歯科医療機器等について、患者ごとの交換や、専用の機器を用いた洗浄・滅菌処理を徹底する等十分な院内感染防止対策を講じていること。
- 感染症患者に対する歯科診療を円滑に実施する体制を確保していること。
- 歯科外来診療の院内感染防止対策に係る標榜予防策及び新興感染症に対する対策の研修を４年に１回以上、定期的に受講している常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。
- 職員を対象とした院内感染防止対策にかかる標準予防策及び新興感染症に対する対策等の院内研修等を実施していること。
- 当該保険医療機関の見やすい場所に、院内感染防止対策を実施している旨の院内掲示を行っていること。
- ５．の掲示事項について、原則としてウェブサイトに掲載していること。
- 年に１回、院内感染対策の実施状況等について、様式２の７により地方厚生（支）局長に報告していること。
令和６年３月５日改正
令和６年６月１日
医療法人社団積信会
長谷川病院
歯科外来診療医療安全対策加算 1 に係る掲示について
当院は、歯科外来診療医療安全対策加算 1の届出を行っています 。
当院は、歯科診療時の偶発症など緊急時の対応としての装置・器具の設置などの取り組みを行っており、
「外安全 1」算定の施設基準を満たしています。
(1)歯科医療を担当する保険医療機関である。
(2)偶発症に対する緊急時の対応、医療事故対策等の医療安全対策に係る研修を修了した常勤の歯科医師が
1名以上配置されている。
(3)歯科医師が複数名配置されていること又は歯科医師及び歯科衛生士がそれぞれ１名以上配置されてい
る。
(4)医療安全管理者が配置されている。 ただし、病院である医科歯科併設の保険医療機関に
あっては、歯科の外来診療部門に医療安全管理者が配置されている。
(5)患者 様 にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うにつき次の十分な装置・器具等を有している。
また、自動体外式除細動器（ AED）については保有していることがわかる院内掲示を行っている。
自動体外式除細動器（ AED）、経皮的 動脈 血 酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）
酸素（人工呼吸・酸素吸入用のもの）、血圧計、救急蘇生セット、歯科用吸引装置
(6)診療における 偶発症等緊急時に円滑な対応ができるよう、 当該保険医療機関の医科診療科との連携体制
が確保されている。
連携医療機関：医療法人社団積信会 長谷川病院
〒 181-8586 東京都三鷹市大沢 2-20-36
TEL :0422-31-8600
(7)歯科外来診療において発生した医療事故、インシデント等を報告・分析し、その改善を実施する体制を
整備している 。
(8)当該保険医療機関の見やすい場所に、緊急時における連携保険医療機関との連携方法やその対応等、歯
科診療に係る医療安全管理対策を実施している旨の院内掲示を行ってい る。
(9)歯科診療に係る医療安全管理対策を実施している旨の掲示事項について、ウェブサイトに掲載している。
令和6年 6月 1日
医療法人社団積信会
長谷川病院
一般名処方加算について
令和６年６月１日
当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しています。
現在、一部の医薬品については十分な供給が難しい状況が続いています。
当院では、後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく、説明の上、薬剤の成分をもとにした一般名処方（一般的な名称により処方箋を発行すること※）を行う場合があります。一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者様に必要な医薬品が提供しやすくなります。一般名処方について、ご不明な点などがありましたら、当院職員までご相談ください。
ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。
※一般名処方とは
お薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方せんに記載することです。
そうすることで供給不足のお薬であっても有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、患者様に必要なお薬が提供しやすくなります。
医療法人社団積信会
長谷川病院
医療DX推進体制整備加算に係る掲示について
当院では、令和６年６月の診療報酬改定に伴う、医療DX推進体制加算について
以下の通り対応を行っています。
１．電子情報処理組織を使用した診療報酬請求を行っています。
２．オンライン資格確認を行う体制を有しています。
３．医師が電子資格確認を利用して取得した診療情報を、診療を行う診察室で閲覧又は
活用できる体制を有しています。
４．電子処方箋を発行する体制については現在整備中です。 （令和７年３月３１日までの経過措置）
５．電子カルテ情報共有サービスを活用できる体制については現在整備中です。
（令和７年９月３０日までの経過措置）
６．マイナンバーカードの健康保険証利用について、十分な実績を有しています。
７．医療DX推進の体制に関する事項および質の高い医療を実施するための十分な情報を
取得し、および活用して診療を行うことについて、当医療機関の見やすい場所および
ホームページに掲載しています。
<質の高い医療を実施するための十分な情報を取得・活用して診療を行うことに関しまして>
ア． 医師等が診療を実施する診察室等において、オンライン資格確認等システムにより取得した
診療情報等を活用して診療を実施している保険医療機関です。
イ． マイナ保険証を促進する等、医療ＤＸを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んで
いる保険医療機関です。
ウ． 電子処方箋の発行及び電子カルテ情報共有サービスなどの医療ＤＸにかかる取組みに
関しては現在体制を整備中です。
８．マイナポータルの医療情報等に基づき、患者からの健康管理に係る相談に応じています。
上記の体制により、令和６年６月の診療報酬改正に伴い、初診料の算定時に
医療DX推進体制整備加算を月１回に限り11点を算定します。
令和６年１０月１日
医療法人社団積信会
長谷川病院
長谷川病院
医療情報取得加算に係る掲示について
1.電子情報処理組織を使用した診療報酬請求を行っています。
2.オンライン資格確認を行う体制を有しています。
3.次に掲げる事項について、院内ポスター・Webサイトで掲示しています。
（ア）オンライン資格確認を行う体制を有していること。
（イ）当院を受診した患者様に対し、受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な診療
情報を取得・活用して診療を行っていること。
上記の体制により、令和６年１２月の診療報酬改正に伴い、
■初診時
医療情報取得加算 １点
■再診時（３月に１回に限り算定）
医療情報取得加算 １点
を算定しています。
令和６年１２月１日
医療法人社団積信会 長谷川病院
在宅医療DX情報活用加算に係る掲示について
当院では、令和６年６月の診療報酬改定に伴う、在宅医療DX情報活用加算について以下の通り対応を行っています。
- 電子情報処理組織を使用した診療報酬請求を行っています。
- オンライン資格確認を行う体制を有しています。
- モバイル端末などの「居宅同意取得型のオンライン資格確認等システム」を活用して、訪問先で医師をはじめとしたスタッフが、患者様の診療情報などを取得・活用できる体制を有しています。
- 電子処方箋を発行する体制については現在整備中です。
（令和７年７月３１日までの経過措置）
- 電子カルテ情報共有サービスを活用できる体制については現在整備中です。
（令和７年９月３０日までの経過措置） - オンライン資格確認を行う体制や、質の高い診療を実施するためにオンライン資格確認にて情報を取得し、活用することを院内ポスター・Webサイトで掲示しています。
令和６年６月１日
医療法人社団積信会
長谷川病院
訪問看護医療 DX情報活用加算に係る掲示について
当院では、令和６年６月の診療報酬改定に伴う、訪問看護医療DX情報活用加算について
以下の通り対応を行っています。
- 電子情報処理組織を使用した診療報酬請求を行っています。
- オンライン資格確認を行う体制を有しています。
- モバイル端末などの「居宅同意取得型のオンライン資格確認等システム」を活用して、訪問先で医師をはじめとしたスタッフが、患者様の診療情報などを取得・活用できる体制を有しています。
- オンライン資格確認を行う体制や、質の高い診療を実施するためにオンライン資格確認にて情報を取得し、活用することを院内ポスター・Webサイトで掲示しています。
令和６年６月１日
医療法人社団積信会
長谷川病院
早期診療体制充実加算に係る掲示
当院では、早期診療体制充実加算の実施につきまして以下の通り体制を整えております。
① 患者様ごとの相談内容に応じたケースマネージメントを行っております。
② 障害福祉サービス等の利用に係る相談を行っております。
③ 介護保険に係る相談を行っております。
④ 当院に通院する患者様について、相談支援専門員、介護支援専門員からの相談に適切に対応します。
⑤ 市町村、保健所等の行政機関、地域生活支援拠点等との連携を行っております。
⑥ 精神科病院等に入院していた患者様の退院支援を行っております。
⑦ 身体疾患に関する診療又は他の診療科との連携を行っております。
⑧ 健康相談、予防接種に係る相談を行っております。
⑨ 可能な限り向精神薬の多剤、大量、長期処方を控えています。
令和６年８月１日
医療法人社団積信会
長谷川病院
オンライン診療での向精神薬処方の取り扱いについて
当院では初診のオンライン診療の患者様に対して向精神薬の処方はいたしません。
ご理解の程よろしくお願いいたします。
令和６年7月１日
医療法人社団積信会
長谷川病院