令和6年2月1日 現在
１．当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険
医療機関です。
２．入院基本料について
当院は、厚生労働大臣の定める基準による看護を行っている保険医療機関です。
精神病棟入院基本料１５：１
一般病棟入院基本料地域一般入院料３
当該病棟では、日勤、夜勤を平均して入院患者様１５人に対して１人以上の看護職員（その内看護師比率７割以上）、および入院患者様３０人に対して１人の看護補助者が勤務しています。
【入院期間が１８０日を超える入院に係る特別の料金】
当院のＡ３病棟（内科病棟）に入院している患者様で、入院期間（今回の入院以前３か月以内に同一の傷病で当院または他の医療機関に入院していた期間を含みます。）が１８０日を超えた場合は、１８０日を超えた部分の入院基本料の１００分の１５に相当する金額を自己負担していただきます。なお、疾病・症状等により、この設定に該当しない場合があります。
３．当院は関東信越厚生局東京事務所へ下記の届出を行っております。
１）入院時食事療養費（Ⅰ）を算定すべき食事療養の基準に係る届出をおこなっております。
当院は、入院時食事療養費に関する特別管理により食事の提供を行っております。療養のための食事は、管理栄養士の管理の下に適時適温で提供しております。
２）施設基準等届出一覧表
| 種別 | No. | 届け出している施設基準 | |
|---|---|---|---|
| 医科 | 1 | 一般病棟入院基本料 地域一般入院料３ | A100 |
| 2 | 精神病棟入院基本料 １５対１入院基本料 重度認知症加算 | A103 | |
| 3 | 診療録管理体制加算２ | A207 | |
| 4 | 看護配置加算 | A213 | |
| 5 | 看護補助加算 （一般）看護補助加算１ | A214 | |
| 6 | 重症者等療養環境特別加算 | A221 | |
| 7 | 精神科応急入院施設管理加算 | A228 | |
| 8 | 精神病棟入院時医学管理加算 | A230 | |
| 9 | 精神科地域移行実施加算 | A230-2 | |
| 10 | 精神科身体合併症管理加算 | A230-3 | |
| 11 | 依存症入院医療管理加算 | A231-3 | |
| 12 | 摂食障害入院医療管理加算 | A231-4 | |
| 13 | 医療安全対策加算１ 医療安全対策地域連携加算１ | A234 | |
| 14 | 感染対策向上加算３ サーベイランス強化加算 | A234-2 | |
| 15 | 患者サポート体制充実加算 | A234-3 | |
| 16 | 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 | A238-6 | |
| 17 | 後発医薬品使用体制加算３ | A243 | |
| 18 | データ提出加算 データ提出加算１ | A245 | |
| 19 | 認知症ケア加算 認知症ケア加算３ | A247 | |
| 20 | 精神科急性期医師配置加算 精神科精神科急性期医師配置加算１ | A249 | |
| 21 | 精神科救急急性期医療入院料 看護職員夜間配置加算（精神科救急急性期医療入院料の注５） | A311 | |
| 22 | 精神科急性期治療病棟入院料１ | A311-2 | |
| 23 | 認知症治療病棟入院料１ 退院調整加算 認知症夜間対応加算 | A314 | |
| 24 | 入院時食事療養（Ⅰ） | ||
| 25 | こころの連携指導料（Ⅱ） | B0005-13 | |
| 26 | 薬剤管理指導料 | B008 | |
| 27 | 検体検査管理加算（Ⅰ） | D026 | |
| 28 | CT撮影及びMRI撮影 コンピューター断層撮影（CT撮影） | E200 | |
| 29 | 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ） | H001 | |
| 30 | 運動器リハビリテーション料（Ⅰ） | H002 | |
| 31 | 認知症患者リハビリテーション料 | H007-3 | |
| 32 | 療養生活継続支援加算 | I002 | |
| 33 | 精神科作業療法 | I007 | |
| 34 | 精神科デイ・ケア「大規模なもの」 | I009 | |
| 35 | 抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る） | I013 | |
| 36 | 精神科在宅患者支援管理料 精神科在宅患者支援管理料１ | I016 | |
| 37 | 医療保護入院等診療料 | I014 | |
| 38 | 酸素の購入価格の届出 | J201 | |
| 39 | 精神科退院時共同指導料１・２ | B015 | |
| 歯科 | 40 | 初診料（歯科）の注１に掲げる基準 | A000 |
| 41 | 歯科外来診療環境体制加算１ | A000 | |
| 42 | クラウン・ブリッジ維持管理料 | M000-2 | |
| 43 | CAD／CAM冠及びCAD／CAMインレー | M015-2 |
特別療養環境室 料金一覧表
| 居室の種類 | 対象病棟 | 特別療養環境室金額 | 室数 |
|---|---|---|---|
| 個室 | A２病棟 | 11,000円 | 4室 |
| A３病棟 | 11,000円 | 9室 | |
| B２病棟 | 5,500円 | 5室 | |
| B３病棟 | 5,500円 | 5室 | |
| C１病棟 | 1,100円 | 9室 | |
| C２病棟 | 11,000円 | 18室 | |
| C３病棟 | 11,000円 | 18室 | |
| C４病棟 | 5,500円 | 28室 | |
| C５病棟 | 5,500円 | 17室 | |
| C６病棟 | 5,500円 | 17室 | |
| C７病棟 | 5,500円 | 11室 | |
| Ｄ病棟 | 11,000円 | 10室 | |
| Ｅ病棟 | 11,000円 | 6室 | |
| 2人室 | A２病棟 | 5,500円 | 15室 |
| 4人室 | A3病棟 | 3,300円 | 7室 |
| D病棟 | 3,300円 | 1室 | |
| Ｅ病棟 | 3,300円 | 10室 |
※1 上記料金は、1日当りに利用された場合の金額表記となります。
※2 上記価格には、消費税を含んでおります。
※3 治療上の都合または感染対策等により入室された場合はご請求は致しません。
※4 上記料金は、関東信越厚生局への届出を行っております。
料金改定日令和4年10月1日
自費診療等料金一覧表
※下記表示料金には、消費税を含んでおります。
| 管理番号 | サービスの種類 | 料金 | 備考 | ||
| １ | ① | 診断書 | 通常・生命・加給・福祉手当認定・都扶養年金・入院証明・小児療養 他 | 5,500円 | 1通当り |
| ② | 障害年金診断書 | 11,000円 | 1通当り | ||
| ③ | 障害年金診断書 | 複数発行の2枚目以降 | 5,500円 | 1通当り | |
| ④ | 死亡診断書 | 11,000円 | 1通当り | ||
| ⑤ | 死亡診断書（複写） | 1,100円 | 1通当り | ||
| ⑥ | 障害福祉手帳診断書 | 11,000円 | 1通当り | ||
| ⑦ | 自立支援医療診断書 | 5,500円 | 1通当り | ||
| ２ | ① | 証明書 | 通院・入退院・支払・継続療養・減免手続・小児療養 他 | 2,200円 | 1通当り |
| ② | 証明書 | 入院証明書で期間以外に病名が必要な場合 | 5,500円 | 1通当り | |
| ③ | 医療費証明書 | 2,200円 | 1通当り | ||
| ④ | 障害認定判定書 | 5,500円 | 1通当り | ||
| ⑤ | 選任申立書 | 2,200円 | 1通当り | ||
| ⑥ | 紹介状 | 宛先が無いもの・保険医療機関外宛て | 5,500円 | 1通当り | |
| ３ | ① | X線フィルム | 半切 | 550円 | 1通当り |
| ③ | 画像データプリント | 550円 | 1通当り | ||
| ④ | 画像データCD－R | ※DVD-Rの場合も同額となります。 | 220円 | 1通当り | |
| ⑤ | コピー | 診療情報に関する書類のコピー（A4版） | 20円 | 1通当り | |
| ⑥ | 送付に関わる費用 | 実費 | |||
| ４ | ① | 事務管理料 | 55円 | 1日当り | |
| ② | 貴重品保管手続料 | 入院初回時のみ | 524円 | 1回当り | |
| ③ | 貴重品保管料 | 524円 | 1ヶ月当り | ||
| ５ | ① | 健康診断料 | 患者様が希望する検査項目（検査料） ＋ 診断書（1枚5,500円） | 実費 | |
| ６ | ① | 特別療養環境料 | 料金一覧表をご参照ください。 | 1日当り | |
| ７ | ① | 訪問診療交通費 | 病院起点8㎞圏内 | 300円 | 1回当り |
| ① | 訪問診療交通費 | 病院起点8㎞以上16㎞圏内 | 500円 | 1回当り | |
４．個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の発行について
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書（外来・入院医療費明細書）を無料で発行することとしております。
明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されておりますので、その点をご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください
５．後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用促進について
当院では、厚生労働省の後発医薬品使用推進の方針に従い、患者負担の軽減、医療保険財政の改善に資するものとして、入院及び外来において後発医薬品（ジェネリック医薬品）を積極的に採用しております。
そのため。当院で処方する薬剤は後発医薬品になることがあります。ご理解賜りますよう、よろしくお願いいたします。
ご不明な点がございましたら、主治医または薬剤師にお尋ねください。
厚生労働省後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用促進についてはこちら（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/kouhatu-iyaku/index.html）
歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準
当院は歯科の特性に配慮した院内感染防止対策について、厚生労働大臣の定める施設基準に適合し「歯科点数表の初診料の注１」を届出しています。
【当院における院内感染防止対策の取り組み】
- 院内感染に係る指針等の策定
- 院内感染対策に係る研修の定期的な受講ならびに従業者への定期的な研修の実施
- 口腔内で使用する歯科医療機器などに対する、患者様ごとの交換や専用の機器を用いた洗浄・滅菌処理を徹底する等の十分な感染対策を講じています。
設置装置等:高圧蒸気滅菌器（オートクレーブ） - 当医院は、歯科外来診療における院内感染防止対策につき別に厚生労働大臣が定める施設基
準に適合しているものとして地方厚生局⾧等に届け出た保険医療機関です
【歯科】医療安全対策として院内感染防止対策を下記の通り取り組んでいます。
- 厚生労働大臣の定める施設基準に適合し、「歯科外来診療環境体制加算１」を算定しています。
- 患者様にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行う為の医療環境整備を行っています。
設置装置等:ＡＥＤ、パルスオキシメーター、酸素、血圧計
救急蘇生セット、歯科用吸引装置 - 歯科外来診療の院内感染防止対策に係る研修を受講し、院内感染防止対策を実施しています。
- 医療安全対策及び感染防止対策等、医療安全対策に係る指針等を策定しています。
- 救急時の対応として保健医療機関と連携しています。
連携医療機関名:長谷川病院（当院）