３．人生の最終段階における医療・ケアの方針の意思決定支援

（１） 患者本人の意思が確認できる場合

• 患者の状態に応じた医学的検討、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。その上で、患者または家族と医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、患者の意思決定に基づき、多職種から構成された医療・ケアチームにて方針の決定を行う。
• 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて患者の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、患者が自らの意志を伝えられない状態になる可能性もあるため、家族等も含めた話し合いを繰り返し行う。
• 話しあいのプロセスや方針について分かりやすく記録する。

（２）患者本人の意思が確認できない場合

• 家族等が患者本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者にとっての最善である医療・ケアの方針を医療・ケアチームとともに検討し、決定する。
• 家族等が患者本人の意思を推定できない場合には、患者にとって何が最善であるかについて、家族等と2名以上の医師・精神保健福祉士・看護師の4名以上を含む多職種チームにより十分に話し合い、決定する。
• 家族等がいない場合、または家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、患者にとって最善と思われる医療・ケアの方針について、2名以上の医師・PSW・看護師の4名以上を含む多職種チームにて慎重に検討し、決定する。
• 話しあいのプロセスや方針について分かりやすく記録する。