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整形外科

整形外科

股関節・膝関節を専門にした関節疾患の治療をしています。
代表的な疾患に股関節では変形性股関節症・特発性大腿骨頭壊死症や高齢化とともに大腿骨近位部(転子部・頚部)骨折の手術治療があります。
膝関節では変形性膝関節症・大腿骨内か骨壊死・関節リウマチがあります。

その他、小児股関節疾患やスポーツ外傷の治療も行っています。

担当医

整形外科部長
清水 大 (しみず だい)
整形外科医
水谷 将大 (みずたに しょうだい)
最終学歴山梨大学 医学部
経歴岡崎市民病院 初期研修医
市立甲府病院 後期研修医
池田記念病院 医員
 所属学会日本整形外科学会
日本肩関節学会
日本骨折治療学会

資格

(専門医)

日本整形外科学会 専門医
専門分野肩関節
外傷
整形外科一般

 

人工関節置換術 

膝関節や股関節など体重のかかる関節の障害では、人工関節を使用した治療が多く行われます。
人工関節は人体のあらゆる関節(肩関節・肘関節・指関節・股関節・膝関節・足関節等)で使用されますが、股関節や膝関節などの荷重関節(体重のかかる関節)で多く使用され、成績も安定しています。
除痛効果に優れ、リハビリもしやすいことでほかの治療法よりも入院期間の短縮が可能です。
一般的に末期関節症で60歳以上の患者さんには第一選択になりますが、両側の関節が破壊されている場合や関節リウマチでは若年者にも行います。

この分野の素材や形状の開発・手術手技の進歩は著しく、患者さんもその恩恵をいち早く受けられます。

A. 人工股関節置換術(THA)

変形性股関節症・特発性大腿骨頭壊死症・急速破壊型股関節症などが対象となります。
これらの疾患は進行度(病期)や年齢、片側性か両側性かなど様々な要素があり、全員に同じ治療が適用されるわけではありません。
つまり、関節の破壊が著しい進行期や末期の股関節症や関節温存手術で機能改善が得られない場合に行います。破壊された自分の関節のかわりに、金属やセラミック・超高分子ポリエチレンなどの人工素材で関節を作ってあげる方法です。
除痛効果は抜群に優れていて、社会復帰も早いメリットがあります。マスメディアの影響もあり、希望される患者さんが多くなってきていますが、20年以上も使用していると人工関節と骨との間にゆるみが出てきて、入れ替えの再手術が必要なケースも出てきます。活動性の高い若い患者さんは特に注意しなければなりません。
現在では10cm前後の小さな皮膚切開で筋肉を切らないで行うことができ(MIS)、術後の疼痛も軽くなり、手術翌日からの歩行訓練もできて、早期のリハビリテーションと社会復帰が可能です。当院では人工関節と骨との結合にセメントを使用しないセメントレス人工股関節を使用しています。

輸血が必要になることもあり、手術前に自分の血液を採取して保存しておく自己血貯血を行います。
もうひとつ重要な合併症が深部静脈血栓症・肺梗塞(エコノミークラス症候群)です。術前・術後に下肢静脈エコー検査を行い、術後には抗凝固剤を使用して血栓を予防します。

当院では手術の前日に入院していただき、術後の後療法は手術翌日から起立・歩行訓練を開始し、患者さんが日常生活を送っていく自信が持てるようになってからの退院を原則としています。
おおよそ術後3~4週間くらいの入院で、中にはこの半分くらいの期間で退院することも可能な患者さんもいますが、
各々のリハビリの進み具合をみて最終的に決めていきます。

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左末期股関節症 術前

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人工股関節術後5年

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右末期股関節症 術前

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人工股関節術後7年

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骨頭壊死 術前

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人工股関節術後 8年

B. 人工膝関節置換術(TKA)

変形性膝関節症・大腿骨内顆骨壊死・関節リウマチなどで、関節変形や破壊が著しい場合、疼痛が強い場合に行います。
人工股関節同様に、金属や超高分子ポリエチレンでできた人工関節で置換します。
骨粗鬆症が強い場合には骨セメントを使用して人工関節と骨母床との固定を安定させます。
いきなり手術療法というものではなく、大切なのは運動療法や関節内へのヒアルロン酸注射を中心にした保存療法です。
これらの保存療法をしっかり行ったうえで、歩行時痛・階段昇降時痛・夜間や安静時の痛みのある患者さんにとっては、まさに福音的な手術です。
除通効果に優れていて、関節機能の改善が得られますが、術前に関節可動域が著しく悪い患者さんでは術後も可動域の制限が見られることがあります。
高度な肥満の場合や変形の高度な場合を除いては、MIS手術が可能です。
手術翌日から起立・歩行訓練・膝関節の関節可動域訓練を開始して、3~4週間の入院になりますが、こちらも人工股関節置換術同様、患者さんの自信がつくことを退院の目安にしています。
人工股関節置換術と同様に、合併症には出血や深部静脈血栓症や術後感染があります。

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(右側)    術前    (左側)

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両側同時手術後

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セメント使用TKA

C. 人工膝関節置換術(TKA)以外の膝関節温存手術

① 関節鏡視下デブリドマン
関節鏡で関節内を観察しながら、変性・断裂した半月板を切除したり炎症を起こした滑膜を切除したりして除痛します。
入院期間は1週間程度。

② 高位脛骨骨切り術(HTO)
O脚になっている膝は内側の部分に体重の負荷が偏って多くかかるために、脛骨を切ってO脚を矯正しプレートをあてて固定します。骨切り部の骨の癒合を促進するために骨盤から骨移植をしたり、βTCPという人工骨を使用します。
比較的病期の軽いもので、60歳前後までの活動性の高い患者さんに適応があります。①のデブリドマンと併せて行うことが多いです。
入院期間は4~6週間程度。

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術 前

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術前関節鏡所見
(軟骨の摩滅)

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術後1年

D. 人工股関節置換術(THA)以外の股関節温存手術

疼痛があり破壊されつつある初期から進行期の関節を、自分の骨・関節を生かして安定した関節を作る方法です。本来人間が持っている自然治癒力を最大限に利用する方法で、自分自身の関節を温存するため、手術後は基本的に一般生活における制限はほとんどありません。しかし、リハビリテーションには時間がかかり、前述の人工股関節に比べて社会復帰が遅れます(6~12ヶ月)。
当院で行っている代表的な関節温存手術は以下のものです。

① 大腿骨内反骨切り術
初期のものに対して行います。大腿骨を切って内側に倒して関節のかみ合わせ(適合)を良くしてあげます。これを単独で行うか③の臼蓋棚形成術を組み合わせて行います。
大腿骨頭壊死症にも行います。
入院期間は4~6週間程度。

1

内反骨切り術単独
術後1年          術後8年

2

内反骨切術+棚形成術 (左側術後25年)

② 大腿骨外反骨切り術
若年者の末期のものに対して行います。大腿骨を切って外側に倒して、時間をかけて関節のリモデリング(再形成)を促す方法です。単独で行うか③の臼蓋棚形成術を組み合わせて行います。
入院期間は4~6週間程度。

4

術後1年

5

術後17年

6

内反骨切+棚形成術後 25年

③ 臼蓋棚形成術
骨頭上の骨盤に骨を植えて、荷重面(体重を受ける面積)を広げてあげる方法です。
初期から末期の各時期に単独で行ったり、他の術式と組み合わせたりして行います。
入院期間は4~6週間程度。

3

右側末期股関節症  術 前

④ 臼蓋回転骨切り術(RAO)
初期のものが最もよい適応です。骨盤の臼蓋部(荷重のかかる所)を丸くくりぬいて回転させて荷重面を広げてあげて関節を安定化させる方法です。①よりも手術侵襲が大きくなりますが、成績は安定しています。
入院期間は4~6週間程度。

7

術 前

8

術後9年

⑤ キアリー手術
骨盤を切って外側に引き出すとともに骨頭を内側に移動させて骨頭の被覆状況を改善させます。
進行期から末期にかけて幅広い適応があり、②の外反骨切り術と組み合わせることもあります。
入院期間は6~8週間程度。

⑥ オマリー筋解離術
股関節周囲の緊張している筋肉(腸腰筋・内転筋・大腿直筋)と関節包を切離して関節にかかる圧を下げたり、拘縮を取ったりして関節の隙間を開けて、痛みの悪循環を断つ方法です。末期のものに対して行うと効果の大きい方法です。症例によっては10年以上の除痛効果があります。
入院期間は3~4週間程度。

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54歳女性 末期股関節症

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オマリー筋解離術後10年
(関節の隙間が開いている。痛みなし)

⑦ 関節鏡視下手術
関節唇損傷・FAIなどに行います。軟骨や関節唇や滑膜の状態を評価し関節唇の縫合術や部分切除術・骨切除術を行います。
また、関節遊離体(ねずみ)の除去などもできます。

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関節軟骨と関節唇(正常)

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剥離した軟骨と軟骨下骨

⑧ 大腿骨頭回転骨切り術(前方または後方、ARO or PRO):大腿骨頭壊死症
骨頭の陥没が3mmまで(StageⅢA)までで、病巣が比較的限局しているものに対して、自分の骨頭を温存して行う手術です。
病巣の部位や範囲によって骨頭を前方に回転させたり(ARO)、後方に回転させたり(PRO)して、陥没している病巣部を荷重部から逃がしてストレスがかからないようにして壊死組織の修復を図ります。
九州大学の故杉岡洋一名誉教授が考案された方法で、直接ご指導を頂きましたが、手術には高い技術とリハビリテーションに対する患者さんの十分な理解と協力が必要です。
入院期間は8~12週間程度。

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骨頭壊死 術前

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MRI像
(骨頭が黒くなっている)

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骨頭前方回転術後2年

E.大腿骨近位部(転子部・頚部)骨折の手術治療

高齢化社会に伴い最近増加しています。
転倒によって起こりますが、骨粗しょう症の強い方では特に外傷がなくても骨折を起こすことがあります(骨脆弱性骨折)
認知症や内科的合併症などにより、受傷前のレベルに完全に戻ることができないケースも多くなるので、できるだけ
受傷後早期に手術をして早期リハビリテーションを目指します。骨折のタイプによって手術の方法が異なります。
高齢者に多いことから、内科の治療で抗凝固剤を服薬している場合には、一定期間待機してから手術になることがあります。

① 大腿骨転子部骨折
股関節の関節包外での骨折
γ-Nail(髄内釘)やキャプチャードヒップスクリュー(CHS)という太いネジと髄内釘やプレートで骨折部を固定します。
手術翌日からリハビリを開始します。
入院期間は4~6週間程度。

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大腿骨頚部外側骨折 受傷時

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手術後

②  大腿骨頚部骨折
股関節の関節包内での骨折。骨頭への血行障害から後に大腿骨頭壊死症になるタイプもあります。
若い人や転位(ズレ)の軽度な骨折には3本のネジ(三本釘法)やハンソンピンで固定します。
合併症に偽関節(骨がつかない)や骨頭壊死があります。
また、近年、若い人で転位のひどい場合には人工股関節置換術を行う選択もあります。
入院期間は4~6週間程度。

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大腿骨頚部内側骨折 受傷時

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手術後(三本釘)

高齢者や転位の大きな骨折では、骨癒合が期待できないこと、複数回の手術を回避する目的や早期のリハビリテーションを目的に人工骨頭置換術を行います。骨折した骨頭を切除して金属のボールを入れて動くようにします。
入院期間は3~4週間程度。

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右大腿骨頚部内側骨折75歳

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人工骨頭置換術後

F. 小児股関節疾患

① 先天性股関節脱臼・臼蓋形成不全
新生児検診や3ヶ月検診などで股関節の開きが悪い(開排制限)ことで発見されます。X線写真やエコーで診断します。リーメンビューゲルというバンドの装具を装着して約80%のものが2週間以内に整復されます。この間は入浴できません。整復されたら4~5ヶ月継続して装着します。整復されないものは一度はずして一ヵ月後に再装着をしたり、入院して牽引治療に変更します。それでも整復されないものは1歳を目処に手術をして整復します。臼蓋の発育の悪いものは就学前に骨盤の骨を切って被覆を改善するソルター手術などの補正手術が必要なケースもあります。

② ペルテス病
3~10歳に男児多く、大腿骨頭の骨端核の血行障害が原因です。痛みは徐々に強くなっていきますX線で判断できない超早期でも、MRIでは的確に異常所見が描出されます。免荷装具での治療と病巣が広範囲にわたる場合や高齢発症(8歳以降)では大腿骨の内反骨切り術やソルター手術・ペンバートン手術を行い、臼蓋との良好な適合性を作ってあげて、変形を防止する方法が取ります。

③ 単純性股関節炎
特に原因がなく、急激に足がつけなくなるような痛みで発症します。痛み以外には特に症状はなく、1日から数日の安静で自然に軽快します。
経過が長いものでは数週間かかることもあります。MRIでは関節に水が溜まって見えます。

④ 大腿骨頭すべり症
10歳前後の肥満気味の男児に多い病気です。あたかも帽子が後ろに脱げるかのように、大腿骨頭の骨端線で後方にズレる病気です。急激に発症するものと、じわじわ慢性的に発症するものがあります。30~40度くらいのズレならばそれ以上ずれないように一本のスクリューを入れて固定します。それ以上の大きなズレの場合は大腿骨を切って後方にズレた分だけ前方に屈曲骨切り術をして、プレートで固定します。

⑤ 化膿性股関節炎
乳児に多く、風邪などの前駆症状に引き続き、高熱と股関節の痛みで発症します。オムツを替えるときに不機嫌に泣いたり、股関節を動かしません。直ちに関節に針を刺して膿を抜くか、手術をして関節切開して洗浄します。エコーの検査で関節に膿が溜まってみえます。後遺症として関節の変形が残ります。

G.スポーツ外傷・障害の治療

① 膝半月板断裂の手術治療
半月板は大腿骨と脛骨の間に挟まっている三日月形のクッションのような組織です。膝を強くひねった時に引きちぎれて断裂したものが関節の間に挟まって痛みや引っ掛かりの症状を出します。
膝の前側に二箇所の1cmくらいの切開を加えて関節鏡を挿入し、関節内を観察して断裂した半月板を鏡視下に縫合したり切除します。極めて低侵襲です。切除後1ヶ月は無理をしないようにしないと、関節水腫が続くことがあります。
入院期間は1週間程度です。

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内側半月板断裂(赤丸)

② 膝前十字靭帯(ACL)断裂の手術療法
前十字靭帯は膝関節の前方の安定性ばかりではなく、回旋(ねじれ)に対する安定性にも関係している極めて重要な靭帯です。
断裂を放置してスポーツ活動を続けると二次的に半月板断裂を生じたり、早期に変形性膝関節症になったりします。今後も積極的にスポーツ活動を希望される方には再建術を行います。
当院での再建法は膝関節の前面にある強靭な膝蓋腱に膝蓋骨と脛骨結節の骨をつけて、これを断裂したACLの代わりに大腿骨と脛骨にトンネルをあけてスクリューで固定する方法(BTB法)を行っています。
入院期間は2~3週間程度です。

③ 膝後十字靭帯(PCL)断裂と内側側副靭帯(MCL)靭帯断裂の治療
おのおの単独での断裂では原則、ギブス固定と装具での保存的治療をしています。

④ アキレス腱断裂の手術治療
切れたアキレス腱を確実に縫合して2週間のギブス固定をします。その後装具装着し早期のリハビリテーションを行います。
保存療法は装具による治療期間が極めて長くなるため、当院では行っていません。

⑤ 足関節外側靭帯断裂の治療
いわゆる「足首の捻挫」で重症なもの(Ⅲ度)や小児でも剥離骨片のあるものは手術をして断裂した靭帯を確実に縫合することがあります。軽症なもの(Ⅰ度、Ⅱ度)はギブス固定や装具で治療します。

⑥ 野球肘の治療
小学生では一日50球、週3回程度の練習が目安になりますが、成長期の子供(10~15歳)の投球過多や不適切なフォームによって起こるもので、指導者の的確な認識が必要です。
肘外側(上腕骨小頭)の軟骨が剥がれ落ちる外側型(離断性骨軟骨炎)と内側の靭帯の損傷や裂離骨折を起こす内側型があります。初期のものは数ヶ月の投球の中止で改善しますが、完全に分節化・遊離したものは骨・軟骨片を固定したり、遊離骨片を関節鏡視下に摘出したりします。
重要なことは、肘周囲の筋肉のストレッチが基本ですが、腕だけではなく下半身を含めたフォームの改善をしなければ治癒してもまた同じことが起こる(再発する)ということです。

⑦ テニス肘の治療
テニスのバックハンドでの打ちすぎで起こることが多いことからこの名前がついています。手首の関節を持ち上げる筋肉がついている肘の外側が炎症を起こして、タオルをしぼったり、ものを持ち上げたりする時に痛みを感じます。ほとんどのものはストレッチや局所の安静と薬で軽快しますが、難地例では筋肉の付着している骨を切離して移動する手術をすることがあります。